#11 - Mejorando La Calidad, La Eficiencia En La Producción e La Relación Con El Cliente

Este artículo explica con qué frecuencia los cuatro estados están involucrados en todos los aspectos del error humano, además de cuando las personas están aprendiendo o haciendo algo nuevo. Este es otro gran cambio de paradigma para la mayoría de la gente.

Bienvenido de nuevo. En el último artículo, analizamos dos aspectos del riesgo deliberado y del error. El primero fue que la mayoría de las personas no se da cuenta de que el riesgo que depende de un error o de no cometer errores crecerá con el paso del tiempo, y, como resultado, puede exceder fácilmente – y en gran medida – su tolerancia a los riesgos que no pueden controlar, o lo que considerarían ser su propia tolerancia a los riesgos.El segundo cambio de paradigma o forma diferente de ver algo – como conducir distraído – fue el problema del “segundo extra” que era totalmente inesperado. En otras palabras, yo sabía que iba a apartar la mirada de la carretera para hacer lo que sea (teléfono, café, aparato de música, sándwich), pero no esperaba estar realmente distraído por ese “segundo extra”. Sin embargo, si concientiza a las personas sobre el problema o la “trampa”, entonces podrán pensar en este “segundo adicional” antes de mirar hacia otro lado, y – debido a que están pensando sobre ello – no sucederá.

Infelizmente, hay más aspectos o problemas referente a la toma de decisiones y al riesgo que solo los dos factores mencionados anteriormente. Los cuatro estados también pueden afectar las decisiones de verificación de componentes críticos que casi nunca fallan, como mangueras hidráulicas, cables, aislamientos, neumáticos, etc.

Parte del problema es que los cables no se rompen muy a menudo, los aislamientos no suelen fallar y los neumáticos no explotan con mucha frecuencia. Otra parte del problema es el grado de complacencia que seguramente empezará a surgir y crecer si no ha sucedido nada de malo en mucho tiempo. Pero si ahora se le agrega un poco de prisa o presión con relación al tiempo a ese nivel elevado de complacencia, entonces la verificación y la doble verificación pueden verse fácilmente como pérdida de tiempo, o tiempo que no tenemos hoy…en otras palabras, según el primer artículo sobre riesgo y error deliberados, estaríamos haciendo una excepción.

Luego, hay el hecho de tornarse demasiado complaciente con otras personas, por lo que usted no anticipa problemas potenciales – como lo que puede suceder fácilmente si ha estado conduciendo durante algún tiempo: puede haber empezado a adelantar camiones de transporte en modo “piloto automático”, a pesar de que haya visto camiones de transporte moviéndose de manera repentina y errática. Y lo que es aún más irónico, más del 50% de la mayoría de los grupos han indicado que realmente tuvieron que desviarse para salir de la línea de fuego cuando el enorme camión se movió inesperadamente – y, sin embargo, admiten francamente que no pueden contar (cientos o miles) la cantidad de camiones de transporte que han adelantado en el piloto automático.

 

Figura #1

Entonces, como sabemos que esto sucederá – y sabemos que decirnos a nosotros mismos que debemos prestar más atención la próxima vez no funcionará – tendremos que cambiar nuestros hábitos. En este caso, una buena sugerencia sería tratar de encontrar algo sobre el camión que llame su atención y eleve usted mismo su nivel de alerta. O sea, decir (en voz alta o a usted mismo) carrocería, caja, camión cisterna o la marca del camión: Mack, Volvo, Kenworth, etc. Desarrollar este hábito atraerá su atención casi automáticamente hacia el camión, lo que le dará el beneficio total de sus reflejos – en el caso de que los necesite.

Figura #2

CALIDAD, PRODUCCIÓN Y RELACIÓN CON EL CLIENTE

La idea de que puede anticipar problemas potenciales causados por uno o más de los cuatro estados se puede aplicar a algo más que solo a los errores causadores de lesiones. Como se discutió brevemente en un artículo anterior (nº 8), podemos pensar en todos los peores escenarios, no solo en las lesiones. Y podemos aplicar los conceptos y las técnicas de reducción de errores críticos para evitar errores graves – incluso cuando no hay ninguna posibilidad de lesiones – porque no hay nada en movimiento a su alrededor o usted no está en movimiento. También podemos ver cuántos de estos errores de desempeño “estáticos”, como no recordar donde ha puesto las llaves del coche, pueden conducir a los errores de desempeño “dinámicos” – como cuando comienza a conducir apresuradamente – debido al retraso causado por las llaves perdidas (el primer error de desempeño “estático”).

Sin embargo, antes de entrar en todo eso, veamos otro gran (al menos para mí) cambio de paradigma o cambio de perspectiva. Y nuevamente, me encantaría decir que me lo inventé yo. Pero al igual que con los chicos del video que me ayudaron a descubrir el árbol de decisiones de riesgo deliberado (normal frente a hacer una excepción), también obtuve ayuda para este. Y aunque estábamos haciendo un video promocional, eso no provenía de ellos, sino de una señora del servicio de atención al cliente y ventas internas que nos había visto aparcar nuestra SUV. Ella abrió la puerta lateral para ayudarnos a llevar nuestro equipo a la oficina. Le pregunté si había notado mejoras en el rendimiento, en la reducción de errores, en la calidad o en la eficiencia desde la implementación de las técnicas de reducción de errores críticos con sus compañeros de trabajo en la planta y en la oficina. Entendí que no tenía sentido preguntarle sobre seguridad, lesiones o incidentes, ya que trabajaba al teléfono, sentada en un escritorio con una computadora. Lo que ella dijo fue, “ah, sí, quiero decir – no cuando estás aprendiendo – en este momento uno comete muchos errores. Pero después, siempre se trata de uno de estos: prisa, frustración, fatiga y complacencia. Y aunque no sea algo muy halagador, el significado de lo que ella dijo no tenía sentido para mí, hasta un poco más tarde, en el estudio de edición: “no cuando estás aprendiendo – cometes muchos errores mientras aprendes… pero después de eso, siempre es uno de estos, es decir: prisa, frustración, fatiga y complacencia”.

Y aunque esto no es muy halagador, la importancia de lo que dijo todavía no tuvo sentido para mí hasta más tarde, en la sala de edición: “No cuando estás aprendiendo…” Estaba buscando una toma en la que también dijo prisa, frustración, cansancio y complacencia cuando entonces se me ocurrió: “Sí, pero – ¿cuánto tiempo dedicamos para aprender o hacer algo nuevo hoy en día?”

En mi caso, sabía la respuesta, e inmediatamente comencé a preguntarles a las personas cuánto tiempo de su día o semana dedicaron haciendo o aprendiendo algo nuevo. No es sorprendente que su escenario fuera el mismo que el mío: un 90 – 95% de lo que hice y de lo que hicieron todos los días o semanas no es nuevo: levantarse, preparar el desayuno, tomar café, ducharse, ir a trabajar, etc. No es como si necesitáramos pedir orientaciones. Entonces, solo alrededor del 5 – 10% de lo que hacemos es aprender algo nuevo, lo que significa que el resto del tiempo, cuando cometimos errores, lo hicimos cuando sabíamos lo que estábamos haciendo. Pero ¿por qué alguien se equivocaría si supiera lo que está haciendo? Bueno, es posible que sepa lo que necesita llevar para un viaje. Sin embargo, si tenía prisa mientras hacía las maletas, si estaba cansado o si no había olvidado nada importante durante un tiempo (complacencia), podría fácilmente olvidar algo.

Figura #3

Entonces, una vez más, es fácil ver cómo los cuatro estados o una combinación de ellos puede causar errores de desempeño. Pero ahora, vaya un paso más allá: ¿puede pensar en un momento – aunque sea una única vez en su vida – en el que cometió un error que no fue causado por prisa, frustración, fatiga y complacencia, o por una combinación de estos cuatro estados? Si excluye los momentos en los que estaba aprendiendo algo nuevo, es probable que no tenga un ejemplo. Y si lo tiene, es probable que se deba a una extremada alegría o tristeza.

Estos estados también causan problemas, pero – afortunada y desafortunadamente – no son algo con lo que tengamos que lidiar a diario. Mientras que la prisa, la frustración, la fatiga y la complacencia ciertamente lo son. Y como hemos discutido antes, es difícil eliminar estos estados de la vida o “diseñarlos” como si fueran un riesgo físico. Por lo tanto, si piensa mucho o al menos reflexiona bastante sobre esto, ¿puede pensar en un error, o error de desempeño, de los cientos (o más probablemente miles) de errores de desempeño que ha cometido y que no fueron causados por prisa, frustración, fatiga y complacencia, o – más probablemente – por una combinación de esos estados?

¿Se le ocurre un error de calidad o de fiabilidad? ¿Puede pensar en un error de producción o eficiencia? ¿Y qué tal un error de atención al cliente? Si usted es como la mayoría de las personas, no puede pensar en un solo ejemplo, mucho menos en diez o veinte. Pero incluso si pudiera pensar en diez o veinte, todavía es menos del 0,1% (la mayoría de las personas cometen alrededor de 500 – 1000 errores al año o 15 – 30 al día – si cuenta todos los pequeños errores). Y todos ellos – excepto los que cometimos cuando estábamos aprendiendo algo – fueron causados por la prisa, frustración, fatiga y complacencia. Lo que significa que podemos usar las mismas cuatro técnicas de reducción de errores críticos para evitar casi todos los errores de calidad, errores de producción, y de la atención al cliente, además de los errores que causan lesiones. Pero para que eso funcione, o para que todo eso funcione con cualquier tipo de eficiencia real (más del 40% de mejora), debemos involucrar la fuerza laboral, que es lo que discutiremos en el próximo artículo, además de explorar otro (y último) cambio de paradigma.

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