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Descifrando el código del error humano

El título de este artículo surgió durante una reunión de almuerzo con el Director de Entrenamiento y Desarrollo de una gran empresa. Él tenía pensado desarrollar un programa de entrenamiento específicamente para reducir el error humano en su empresa. Lo que me dijo fue: “Has descifrado el código del error humano”.

Luego se inclinó hacia adelante y con un tono bajo y confidencial, me preguntó: “¿Cómo te diste cuenta? He trabajado en seguridad, capacitación y desarrollo de negocios por más de 30 años y nunca he visto nada parecido… y quiero decir (pausa), no es como si fueras un científico o algo así… así que ¿cómo lo hiciste?”.

Bien, le dije, “es realmente muy fácil y rápido de explicar si utilizas términos simples que la mayoría de la gente comprenda, sin embargo, la versión completa del proceso, requiere más tiempo para explicarlo detalladamente.”

Él miró su reloj y dijo: “Ok, intentemos la versión corta y rápida”.

“La versión corta abarca diez pasos o descubrimientos, no todos fueron planeados. El primer paso fue un evento inesperado, que ocurrió en una sesión de capacitación en el año 1989. Fue en ese entonces, que descubrí que la principal causa de las lesiones eran nuestras propias acciones (más del 95%)”.

El segundo paso era hacer que la gente contara la verdad sobre sus propias lesiones, y cómo el error humano había sido un factor contribuyente.

El tercer paso fue hacer un análisis de Pareto de listas de verificación de comportamientos críticos, derivado de hacer un análisis de Pareto de lesiones,El título de este artículo surgió durante una reunión de almuerzo con el Director de Entrenamiento y Desarrollo de una gran empresa. Él tenía pensado desarrollar un programa de entrenamiento específicamente para reducir el error humano en su empresa. Lo que me dijo fue: “Has descifrado el código del error humano”.

Luego se inclinó hacia adelante y con un tono bajo y confidencial, me preguntó: “¿Cómo te diste cuenta? He trabajado en seguridad, capacitación y desarrollo de negocios por más de 30 años y nunca he visto nada parecido… y quiero decir (pausa), no es como si fueras un científico o algo así… así que ¿cómo lo hiciste?”.

Bien, le dije, “es realmente muy fácil y rápido de explicar si utilizas términos simples que la mayoría de la gente comprenda, sin embargo, la versión completa del proceso, requiere más tiempo para explicarlo detalladamente.”

Él miró su reloj y dijo: “Ok, intentemos la versión corta y rápida”.

“La versión corta abarca diez pasos o descubrimientos, no todos fueron planeados. El primer paso fue un evento inesperado, que ocurrió en una sesión de capacitación en el año 1989. Fue en ese entonces, que descubrí que la principal causa de las lesiones eran nuestras propias acciones (más del 95%)”.

El segundo paso era hacer que la gente contara la verdad sobre sus propias lesiones, y cómo el error humano había sido un factor contribuyente.

El tercer paso fue hacer un análisis de Pareto de listas de verificación de comportamientos críticos, derivado de hacer un análisis de Pareto de lesiones, para identificar los cuatro errores críticos, consiguientemente revertir el Modelo de Conducta ABC para reflejar el comportamiento no intencional o el error.

El siguiente paso fue revertir el Modelo de Conducta ABC para reflejar el comportamiento no intencional o el error.

Luego entrevisté a cientos de trabajadores para desviación positiva en lugares de trabajo de alto riesgo.

A partir de ahí, hice otro Análisis de Pareto sobre los factores humanos para identificar los cuatro estados o activadores psicológicos, que eran diarios y probar el patrón de riesgo con 20.000 personas.

De esta manera, desarrollé las Técnicas de Reducción de Errores Críticos (TREC), usando el patrón de riesgo y la experiencia de implementar procesos de seguridad, basada en el comportamiento.

Luego probamos las técnicas con varios clientes en diversas Industrias.

“Finalmente, produjimos un programa de entrenamiento que lanzamos en 1999, y que ahora se ha extendido a 60 países en más de 30 idiomas e implementado a más de 3 millones de trabajadores en el mundo”.

El director nuevamente miró su reloj y dijo: “Bueno, realmente me ha parecido muy interesante la versión corta pero no puedo decir que comprendí en su totalidad lo que querías decir, a pesar de haber escuchado la mayoría de esos términos antes, entonces, ¿cuánto tarda la versión larga?”

“Bueno probablemente podría hablar durante horas, pero lo que me parece interesante es que yo no conocía ninguno de los términos o métodos, fue a partir del análisis de Pareto cuando comencé a conocerlos”. En otras palabras, no sabía que el hecho de preguntar a las personas si habían tenido lesiones y me respondieran que nunca se habían lastimado en 25 años, se le llamaba desviación positiva. Me pareció que debían haber descubierto algo, quiero decir, que algunos de estos lugares tenían índices de accidentabilidad de más del 100%, y sin embargo, siempre hubo algunas personas que nunca se habían lesionado.

Así que lo que realmente tenemos es un viaje anticientífico hacia el mundo de la seguridad y el error humano. No inicie con la idea de como usted dijo, descifrar el código del error humano o desarrollar técnicasde reducción de errores críticos. Sino más bien, todo lo que intentaba hacer al principio era simplemente mejorar la eficiencia de la seguridad trabajando en el comportamiento humano; algo que nos daría una “ventaja” frente a la competencia, por así decirlo.

Miró por tercera vez el reloj y dijo: “De acuerdo”, empieza por el principio, pero no tomes dos horas. Así que dime, ¿realmente lo hiciste?

Esta bien, lo primero que sucedió, como dije, en el año 1989, fue que yo estaba llevando a cabo una clase para supervisores sobre observaciones de comportamiento positivo. No es que estos supervisores eran tan positivos para estar en un aula por dos días, pero allí estábamos, en medio de la nada, (Fort St. James, Columbia Británica) cuando descubrí que de las 25 personas que estábamos en la sala, ninguno se había lesionado dentro o fuera del trabajo, porque algún equipo se descompusiera, fallara o funcionara mal. Además, ninguno de nosotros había sufrido una lesión porque otra persona hiciera algo inesperadamente, con la excepción de los deportes de contacto, donde el riesgo de lesiones o accidentes es demasiado alto. (Ver Figura #1 3 Fuentes de eventos inesperados).

A partir de ahí, en cada clase que hacía, le preguntaba a los participantes si alguna vez se habían lesionado gravemente porque algo se descompusiera, fallara o funcionara mal, y si alguna vez se habían lesionado gravemente porque otra persona hiciera algo inesperadamente. Cuando le hice la misma pregunta a más de mil personas, fue claro que nuestras propias acciones eran las causantes de las lesiones en más del 95% de las ocasiones.

Por lo tanto, a partir de ahí, era bastante fácil deducir que la causa principal de los eventos inesperados bajo acciones propias serían errores o equivocaciones, cosas que nunca pensamos, ni queremos hacer en primer lugar, como resbalar y caer, o dejar caer algo.

Conseguir que la gente dijera la verdad era clave para darse cuenta de que las propias acciones y el error humano son las responsables por la mayoría de las lesiones, en más de un 95%.

El tercer paso fue identificar los errores críticos de los comportamientos utilizando el principio de Pareto, o como mucha gente lo conoce, la regla 80/20. Como el 80% de su negocio por lo general viene del 20% de sus clientes, en seguridad 80% o 90% de sus lesiones vienen de 10 a 20 comportamientos críticos.

Dado que los comportamientos críticos se derivaron de lesiones en diversos lugares de trabajo, y con diferentes procedimientos y riesgos, la lista varió un poco, pero habían algunos comportamientos como los ojos no en la actividad y la línea de fuego que estaban en cada tarjeta de observación o lista de verificación.

Así que mirando cientos de listas de verificación de comportamientos críticos que había desarrollado para los clientes, identifiqué cuatro errores críticos: los ojos no en la actividad, la mente no en la actividad, la línea de fuego, el equilibrio, la tracción o la adherencia.

El siguiente paso fue entrevistar a los trabajadores en lugares de trabajo de muy alto riesgo, y que nunca habían tenido una lesión registrable. En un aserradero en la Columbia Británica, experimentaron una tasa de lesiones registrables de 134 por cada 200.000 horas y, sin embargo, usted podría encontrar a personas que nunca se habían lastimado en 20 o 25 años. Aunque no estaba seguro, pensé que estas personas habían descubierto algunas cosas y lo que normalmente escuchaba de su parte, no eran informaciones sobre peligros o procedimientos, sino más bien, consejos sobre los factores humanos o estados que causan el error humano.

Ahora el siguiente paso también involucró el principio de Pareto. Si Ud. se empieza a preguntar ¿qué hace que las personas cometan errores? Podemos obtener muchas respuestas, como la prisa, la frustración, el cansancio, la autocomplacencia (exceso de confianza), la alegría extrema, el dolor extremo, el pánico, etc. Pero si piensas en las cosas que suceden diariamente en comparación con aquellas cosas que suceden esporádicamente, no toma mucho tiempo para darse cuenta que no es Navidad todos los días, no vas a un funeral todos los días y con suerte, no estás corriendo de un edificio en llamas todos los días. Pero rara vez, pasa un día en el que no tengas prisa, sientas frustración, cansancio o autocomplacencia (exceso de confianza).

Ésta fue la base para unir los estados y los errores críticos para formar el patrón de riesgo causado por las acciones propias, y que determina el 95% de todas las lesiones, dentro o fuera del trabajo. (Vea la Figura #2 Patrón de Riesgo de Estado a Error

Así que, si usted mira el modelo ABC para el comportamiento deliberado, usted tiene el activador o antecedente que provocó el comportamiento que produjo una consecuencia. Si la consecuencia es positiva, el comportamiento probablemente se repetirá y si es negativa, es menos probable que se repita.

Cuando el comportamiento no es intencional, cómo no ver una señal de alto o luz roja, y pasar por la intersección sin parar, usted se pregunta: ¿Por qué no vi la señal de alto? y su respuesta es “Porque estaba con prisa”, y te preguntas ahora ¿Y sabía que estaba con prisa? Y respondes “sí”, es porque realizaste un esfuerzo consciente para ir más rápido de lo que normalmente vas, así que, si puedes activar o reconocer la prisa, y luego pensar en los cuatro errores críticos, sería menos probable que no vieras la señal de alto; en otras palabras, estás siendo consciente de tu estado psicológico, reconociendo los factores como la prisa, la frustración o el cansancio.

De allí surgió la primera Técnica de Reducción de Errores Críticos: “estar consciente o darse cuenta del estado para no cometer un error crítico”.

Desafortunadamente, no podemos usarla con el estado de la autocomplacencia (exceso de confianza) porque es un estado pasivo, mientras que la prisa, la frustración y el cansancio son activas. Cuando usted es autocomplaciente o ya no teme el peligro, como, por ejemplo, conducir a 100 km/h y el miedo ya no es preocupante, entonces su mente puede vagar, y cuando no está pensando en lo que está haciendo, su comportamiento suele ser habitual.

Así que, otra Técnica de Reducción de Errores Críticos es trabajar en los hábitos, como mover los ojos primero antes de mover las manos, los pies o el cuerpo, sin embargo, confiar en sus hábitos y reflejos por sí solos, no le da la capacidad de anticipar una situación peligrosa y salirse de la línea de fuego, para eso usted necesita su mente.

Por lo tanto, si observa a otros caer en un patrón de riesgo, como por ejemplo, ver a alguien siguiendo un coche demasiado cerca, lo más probable es que piense en su propia seguridad y tenga los riesgos en su mente. En otras palabras, esto le ayudará a permanecer fuera de la línea de fuego.

La cuarta técnica consiste en analizar los casi accidentes y los pequeños errores, como perder el equilibrio y analizar si fue por un estado como la prisa, la frustración o el cansancio, el cual no percató. O más bien, si fue la autocomplacencia (exceso de confianza), y así mejorar los hábitos relacionados con la seguridad. De tal modo que, enseñar a las personas estas cuatro Técnicas de Reducción de Errores Críticos (TREC) es el objetivo para que puedan usarlas en tiempo real, en el día a día. Y puesto que usted se desplaza 27 metros por segundo, a 100 km/h, estas técnicas o habilidades necesitan ser practicadas para ser eficientes, ya que sólo reconocer el estado después de tener un accidente en su coche, y haber podido tener lesiones graves, o incluso si le causara la muerte ya no va a ser de mucha utilidad. (Vea la Figura #3 Tarjeta TREC)

Y de esta manera, fue como desarrollé las cuatro Técnicas de Reducción de Errores Críticos (TREC) o como usted dijo: “Así es como Descifré el Código del Error Humano”.

Sobre El autor

Larry Wilson ha sido un consultor de Programas de Seguridad Basada en el Comportamiento por más de 25 años. Ha trabajado con más de 3.000 empresas en Norteamérica, Latinoamérica, Asia y Europa. Es el autor de SafeStart, un proceso avanzado de concienciación de seguridad, utilizado por más de 3 millones de personas, en más de 60 países y en más de 30 idiomas. Autor del Libro “Inside Out: Rethinking Traditional Safety Management Paradigms”

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