#4 - Habilidad vs. Suerte/Reflejos y Lesiones Graves y Fatales (LGF)

Hola, y bienvenido nuevamente. En el número anterior, examinamos las evaluaciones de riesgo y por qué nuestras lesiones graves no provienen de las cosas más peligrosas que ya hemos hecho. Aunque eso pueda parecer contraintuitivo, o al menos contrario a lo que probablemente le dijo su madre, con una voz estridente, mucho más de una vez: “No hagas eso – es muy peligroso”, o “No deberías practicar ese deporte – es muy peligroso” o entonces “No deberías saltar en paracaídas o bucear, o cualquiera de estas cosas…” Y la razón por la que creen que “es demasiado peligroso” generalmente se basa en la cantidad (generalmente mucha) de energía potencialmente peligrosa. Por ejemplo: “¿Y si hay tiburones donde vas a bucear?” versus “Y si te pones complaciente y te falta el aire…” Y si ellos incluyen el error humano en su evaluación de riesgos, (o advertencia) generalmente tiene que ver con la falta de capacitación o experiencia. Por ejemplo: “No conoces el camino lo suficientemente bien como para hacer senderismo solo”.

Por lo tanto, es comprensible – o al menos es muy fácil de entender por qué la mayoría de las personas no se centra en el componente “error humano” o no lo consideran lo más importante. Hemos sido guiados en la dirección equivocada – por un largo período de tempo – desde cuando éramos niños pequeños. Lo que es una lástima. Porque, como usted puede imaginar, quedarse sin aire o alguna otra forma de error humano está involucrado en más del 95% de las muertes por buceo (los tiburones ni siquiera alcanzan el 1%). El error del conductor también supera el 95% de las causas primarias frente al clima, falla mecánica (frenos), etc. Entonces, con todas las estadísticas disponibles, ¡usted podría pensar que el error humano se hubiera convertido en un componente obligatorio en la evaluación de riesgos! Pero así de fuertes son algunas creencias/paradigmas: pueden hacer que las personas ignoren las estadísticas o, lo que es peor, que atenúen lo que realmente les sucedió.

Sin embargo, hay otros paradigmas, creencias o perspectivas además de este concepto erróneo de “peligro” que son igualmente inexactos. Desde Heinrich, y más tarde Bird, hemos considerado las pirámides de riesgos. Conceptualmente, la idea de que habría más cuasi accidentes que lesiones mínimas (primeros auxilios); más lesiones mínimas que leves; más lesiones leves que graves y más lesiones graves que fatalidades era totalmente plausible, tenía sentido y había estadísticas que lo comprobaban. Pero la siguiente parte, que la única diferencia entre las lesiones mínimas y las leves, y leves versus graves era solo la suerte – siempre que la cantidad total de energía peligrosa permaneciera igual – no se cuestionaba mucho. Pero esta línea de pensamiento ignora un principio básico, la pieza principal del conocimiento sobre la seguridad que poseemos, que sabemos seguramente: ¡nadie – ni usted, ni yo, ni nadie más – está intentando lastimarse! Lo que significa que también nos esforzaremos mucho, aunque sea solo un reflejo, para evitar que seamos golpeados, que nos caigamos o golpeemos la cabeza, choquemos el coche, etc., etc. En otras palabras, no estamos totalmente indefensos.

Administramos cientos o miles de peligros cada semana al ir y venir del trabajo, y lo que este artículo aborda es que la diferencia entre lesiones mínimas y graves no es la suerte, y que de hecho hay una causa asignable – incluso para la mayoría de las lesiones que suelen ser llamadas de “casualidades”. Entonces, para ayudar a llegar al fondo de todo esto, volvamos a lo que nos sucedió: Nuestra pirámide de riesgos personal.

Todos hemos sufrido de 5 a 10 mil cortes, moretones, golpes y rasguños, pero la mayoría de nosotros solo ha sufrido de 5 a 10 considerados graves, o si estuviéramos en el trabajo, lo llamaríamos lesiones “reportables”. En 1000:1 de los casos, deberíamos estar buscando una causa asignable versus una posibilidad aleatoria o pura suerte. Pero eso no es lo que sucedió. Al contrario, parece que el sentido común iba en dirección opuesta, dando a la suerte aún más crédito, al llamar algunos de ellos de “casualidades”.

La mayoría de las personas llama a los dos tipos de casualidades “extremadamente improbables”. El primer tipo es solo un suceso muy improbable – similar a la caída de un meteorito en la cabeza. El otro es un resultado muy poco común proveniente de un suceso muy común – como alguien que pierde su equilibrio, cayendo hacia atrás, golpeándose la cabeza y no volviendo a levantarse jamás. Si usted piensa en la antigua matriz de riesgos, eso estaría en la esquina inferior izquierda, que irónicamente, suele ser de color verde.

Cuando observamos todos los incidentes graves y donde ocurrieron la mayoría de ellos, se encuentra en el centro de la matriz (ver la Figura 1 – Resultados Reales), hay algunos patrones interesantes o similitudes en términos de factores contribuyentes. En primer lugar, debemos tener en cuenta que más del 95% de ellos están en el “Área Personal”, se analizó en los dos artículos anteriores. Y según mencionado en el artículo anterior, los ojos no en la tarea y la mente no en la tarea por si solo causan problemas, pero no hablamos realmente sobre lo que sucede si ambos errores ocurren al mismo tiempo. Entonces, para ayudar a ilustrar la importancia de cada uno y luego cuando ambos suceden a la vez – piense nuevamente en la pirámide de riesgos personales o en lo que realmente le sucedió (consulte la Figura 2 para referencia).

¿Se le ocurre alguna vez (sin incluir los deportes) en la que se ha lastimado mientras pensaba en lo que estaba haciendo, y en el riesgo de lo que estaba haciendo en el instante exacto en que se lastimó? Lo más probable es que, aunque se rompa la cabeza averiguándolo, será difícil pensar en por lo menos un ejemplo. – si estuviera en el Área Personal. Y esto es una realidad para casi todo el mundo. Es cierto incluso para un gran porcentaje de las lesiones deportivas. Por lo tanto, cuando se trata de lastimarse o no lastimarse, independientemente de lo que esté haciendo (a menos que no se esté moviendo, o que nada a su alrededor se estémoviendo), prestar atención o no prestar atención será el factor decisivo más importante. Por supuesto, siempre puede haber problemas con la capacitación o la habilidad, pero ya que la mente no en la tarea está involucrada en más del 95% de todas las lesiones – ya sean graves, leves o mínimas – este, más que cualquier otra cosa, ha sido el factor decisivo en nuestras vidas hasta ahora.

OJOS NO EN LA TAREA
Bien, entonces la mente en la tarea o no en la tarea es fundamental. Pero ¿qué tan importante es el segundo error crítico: los ojos no en la tarea? Para ello, debe pensar en todas las lesiones graves que ha sufrido (donde el evento inesperado se produjo en el Área Personal). Cuando se lastimó gravemente, ¿estaba mirando lo que estaba haciendo? ¿Podía ver adónde iba? ¿Y observó lo que podría venir hacia usted (línea de fuego), o algo que podría hacerle perder el equilibrio, la tracción o el agarre?

En otras palabras, ¿tenía los ojos puestos en la tarea – o no? Para la mayoría de las personas, la mayor parte de sus lesiones graves sucedieron cuando cometieron ambos errores críticos a la vez. No estaban pensando en lo que estaban haciendo y al menos por un momento, tampoco miraban. Y cuando usted no está mirando y no está pensando – desafortunadamente no tendrá el beneficio de sus reflejos. Y, sin embargo, los reflejos pueden ser fácilmente la diferencia entre un incidente y una fatalidad. Entonces, cuando piensa sobre eso, ¿con qué frecuencia sus reflejos evitaron un incidente o una lesión accidental? ¿Cuántas veces tuvo que frenar repentinamente o girar el volante para evitar chocar con otro coche, camión o peatón? ¿Cuántas veces ha recuperado su equilibrio sin caerse? ¿Cientos, miles? Una cosa es cierta: Son muchas, hasta para empezar a contar.

Afortunadamente, la mayoría de nosotros podemos contar todas las lesiones graves. Entonces, cuando piensa en los puntos de sutura, huesos rotos, traumatismos cerebrales, quemaduras graves, etc., ¿tuvo el beneficio de sus reflejos? (ver la Figura 2). Porque si no lo ha visto o no lo ha notado venir hacia usted, entonces probablemente no tuvo la oportunidad de frenar, girar el volante, bajar la cabeza, apoyar la mano para frenar su caída, etc. Entonces, en lugar de un golpe de refilón, es un golpe directo y puntos de sutura o un traumatismo cerebral. En lugar de ser otra caída vergonzosa, es una fractura en la cadera y en vez de ser un golpe suave, es una cabeza en colisión, o en lugar de ser un paso rápido hacia un lado, alguien es atropellado cuando el operador está dando marcha atrás con una pieza de algún equipo móvil.

Por lo tanto, ambos errores críticos: los ojos no en la tarea y la mente no en la tarea están involucrados en un porcentaje muy alto de todas las lesiones graves, ya sean en el trabajo, en el hogar, en la comunidad o en la carretera. Lo que tiene sentido, ya que jamás estamos tratando de lastimarnos en ningún lado. Entonces, si pudiéramos mejorar las habilidades y los hábitos de las personas con los ojos en la tarea, eso aumentaría la probabilidad de que reaccionaran por reflejo, y eso, en la mayoría de los casos, sería lo suficiente para prevenir una lesión grave. Puede que en un primer momento no impida que el incidente ocurra, pero los reflejos hacen un gran trabajo para evitar que sea más grave (ver la Figura 3).

Eso también significa que casi todos los accidentes graves de este tipo pueden evitarse si logramos que las personas mejoren sus hábitos con los ojos en la tarea. Por ejemplo: buscar cosas que podrían hacerle perder su equilibrio, su tracción o su agarre, buscar una potencial línea de fuego antes de moverse, mirando hacia arriba antes de ponerse de pie para evitar golpearse la cabeza, y mover sus ojos antes de mover su cuerpo, pies, manos o vehículo, etc. Y aunque los buenos hábitos puedan compensar la complacencia que aleja la mente de la tarea, ellos no la evitan. Eso es imposible – si usted sabe cómo hacer algo bien (más sobre eso más adelante). Sin embargo, hay otras técnicas de reducción de errores críticos que le ayudarán a concentrar su mente nuevamente en la tarea, si se distrae o si empieza a conducir/ trabajar en el piloto automático. Y si se agrega suficiente prisa, frustración o cansancio a la ecuación, estos estados pueden suplantar los buenos hábitos (un conductor que tiene prisa no mira por encima de su hombro antes de cambiar de carril) lo que significa que necesitaremos más que solo mejores hábitos de seguridad para manejar todos los cuatro estados.

En total, hay cuatro técnicas de reducción de errores críticos que las personas necesitan saber y utilizar para prevenirlos. Pero por ahora, el principal cambio de paradigma es que la mente no en la tarea es un factor contribuyente en más del 95% de todas las lesiones, y que, para un porcentaje muy alto de las lesiones graves, los ojos no en la tarea también son un factor contribuyente, por lo que no tuvimos el beneficio de nuestros reflejos, y por eso la lesión fue tan severa, o aparentemente desafortunada – lo que se conoce como casualidad.