#8- La Continuidad de La Complacencia y el “Cuándo” vs el “Qué”

Saber qué causa realmente la mayoría de las lesiones graves y las muertes es un buen comienzo, ciertamente mucho mejor que adivinar o suponer que se debe a la falta de compromiso de la administración. Sin embargo, para prevenir incidentes graves y muertes, necesitamos saber “cuándo”. ¿Cuándo es más probable que cometa un error crítico? Este artículo explora el concepto de Anticipating Error ™ y proporciona herramientas prácticas para ayudarlo a usted y a sus empleados a calificar su estado ™ cuando se encuentran en una situación en la que existe un alto riesgo de cometer uno o más errores críticos que podrían causar una lesión grave o un error costoso.

Gracias por volver. Muchas áreas ya han sido cubiertas hasta el momento: la energía peligrosa y el movimiento, las tres fuentes de eventos inesperados (más del 95% en el Área Personal), la naturaleza contradictoria de las actividades peligrosas versus los resultados reales, y luego el por qué: por qué cuando nuestros ojos y nuestra mente no están en la tarea, en aquel momento, estamos indefensos. Por lo tanto, como se mencionó en el artículo anterior, no es que somos seres totalmente indefensos, pero de vez en cuando, estamos “momentáneamente indefensos”. Y es por eso que se escucha a tanta gente hablar sobre accidentes automovilísticos o lesiones graves, diciendo que “realmente no estaba haciendo nada malo”, “no iba excediendo los límites de velocidad o tenía prisa”. “Está bien, estaba un poco cansado y estaba pensando en un problema en el trabajo o en el hogar, o lo que sea y luego… (accidente automovilístico, caída grave, corte profundo, lesión en la rodilla, conmoción cerebral, etc.).”

Entonces, descubrir “cuándo”, se convierte en el eje de la discusión. A menos que sepamos cuándo estos momentos sucederán, saber por qué nos lastimamos gravemente (ojos y mente no en la tarea/sin reflejos) no nos ayudará a prevenir el siguiente evento. Entonces, descubrir la parte del “cuándo” es la clave. Y desafortunadamente, por muchos años, se ha centrado el enfoque en “qué” era lo que las personas estaban haciendo y en la cantidad de energía peligrosa que manejaban (lo que es importante) pero no tan importante como averiguar cuándo. – que es el principal cambio de paradigma aquí –. ¿Cuándo será usted, o yo, o la próxima persona en la fila? – ¿cuándo será más probable que cometamos ambos errores críticos, al mismo tiempo? – ¿dónde hay también una cantidad significativa de energía peligrosa involucrada?

Bueno… será probablemente cuando realiza una actividad que ha estado haciendo durante algún tiempo, porque al principio de cualquier actividad donde hay un poco de energía peligrosa y el potencial de lesiones (ver la Figura 1), el nivel de “conciencia” u “ojos y mente en la tarea” es muy alto.

Durante este primer período de tiempo, una actividad o habilidad es posible y normalmente bastante natural concentrarse o ser capaz de concentrarse en la cantidad de energía peligrosa. Y como resultado, es fácil mantenerse enfocado. Incluso puede parecer, (al menos cuando empieza) que será imposible volverse complaciente o confiado con la tarea. Sin embargo, como todos sabemos, el miedo inicial raramente durará para siempre. Y durante un período de tiempo, dependiendo de la actividad o habilidad exigida, llegamos a la primera etapa de la complacencia. Aquí es cuando el miedo o la habilidad ya no son una preocupación. Y como se mencionó en los artículos anteriores, no le damos permiso a nuestras mentes para divagar. Sucede sin nuestro permiso o sin tomar la decisión de pensar en otra cosa (Figura 1). Por lo tanto, aunque no tenga nada más en lo que deba pensar o en lo que quiera pensar, su mente todavía puede alejarse. Pero si tiene prisa, es probable que sea por una razón. Puede ser que quiera llegar temprano. Lo más probable, es que no quiera llegar tarde. De cualquier manera, eso es lo que piensa la mayoría de las personas cuando se apresuran – no en cuál es el riesgo en el momento, en ese exacto momento – (conduciendo ealmente rápido por una calle de la ciudad) y probablemente si se está pensando en sí las consecuencias por llegar tarde serán muy malas (llegar tarde para una reunión en el trabajo).

Figura #1

Luego, el estímulo se torna más fuerte para volver (o, para empezar) a pensar sobre el tema nuevamente (como en cuántas personas probablemente ya estarán en la sala de reuniones). Por lo tanto, Concentrase en el estado de la prisa – cuando la prisa es intensa – es fácil en términos de que las señales son fáciles de identificar (Técnica de Reducción de Errores Críticos #1 – TREC#1). Es bastante fácil darse cuenta de que usted se está moviendo mucho más rápido o haciendo demasiadas cosas a la vez. Lo que no es tan fácil, es que la razón por la cual tiene prisa o las consecuencias de llegar tarde, suelen ser más persuasivas, para hacer que su mente no esté en la tarea en ese momento.

Lo mismo es válido para la frustración. Cuando está realmente enfurecido, es fácil reconocerlo, así que puede concentrarse en el estado de la frustración, calmarse, respirar profundo, volver al momento y hacer un esfuerzo para mantener sus ojos y su mente en la tarea al conducir rumbo al trabajo (TREC#1). Pero dependiendo de la cantidad de frustración, podrá ser difícil volver a la realidad del momento.

Sin embargo, la buena noticia (por lo menos) es que, si el estado es intenso, usted puede reconocerlo fácilmente y concentrarse rápidamente (TREC#1). Esto también es cierto para la fatiga. Cuando está realmente fatigado o cansado, es fácil reconocerlo. Pero el problema es que, cuando está solo un poco cansado, no es tan fácil reconocerlo, y todos nosotros nos cansamos aquí y allá durante el día, así que no es inusual. Pero si se le agrega un poco de prisa y frustración a la fatiga, la combinación de todos los tres podría ser fácilmente suficiente para causar errores, lo que probablemente causaría aún más frustración y generalmente, más prisa.

Por lo tanto, el concepto de concentrarse en los Estados, puede parecer sencillo o lo suficientemente fácil de entender, pero en realidad no es siempre tan fácil: como cuando usted está realmente cansado y realmente confiado, puede ser muy fácil tener períodos en los que sus ojos se cierren por uno o dos segundos o tres, o cuatro…Y obviamente, si usted está conduciendo con sus ojos cerrados, o peor, cuando estuvo realmente dormido por algunos segundos, es fácil entender el concepto de estar momentáneamente indefenso.

Es probablemente uno de los mejores ejemplos. Y desafortunadamente, es demasiado fácil para la mayoría de nosotros relacionarlo – porque ya hemos estado allí -. Pero no nos quedamos dormidos al volante cuando empezamos a conducir por primera vez. Pasó un tiempo antes de que nos volviéramos lo suficientemente complacientes o confiados. Entonces, una vez superada la primera etapa de la complacencia, la concentración en los estados será más fiable, que tratar de concentrarnos en la cantidad de energía peligrosa.

Con el paso del tiempo, llegamos a la segunda etapa de la complacencia. En este momento, ya no hay más el miedo interno (como cuando empezamos a conducir). Sin embargo, si casi nos choca un gran camión de carga, entonces empezaremos a pensar en el riesgo nuevamente. Pero eso exigió un “estímulo externo”. Otra cosa que es interesante sobre la segunda etapa, es la forma como impacta nuestra toma de decisiones. Y también es bastante fácil reconocerlo, porque probablemente algunas personas le dirán algo como: “Ah, sí, bueno, yo he estado haciendo esta actividad desde hace 20 años y todavía no me he lesionado”, (probablemente tuvieron un montón de casi incidentes graves, pero eso no importa). Y debido a que todavía no se han lesionado, es posible que no estén motivados a cambiar, o para utilizar una capa adicional de protección, etc. Y con algunas personas, es más complejo ya que suelen rechazar obstinadamente y testarudamente dicho cambio.

En la segunda etapa o más adelante, a menos que el individuo sepa algo acerca de concentrarse en los estados, entonces él o ella se preocuparán casi indudablemente por el por qué tienen prisa o qué les sucederá si llegan tarde, en quién o qué los frustra, o cuándo pueden hacer una pausa o descansar un poco. En otras palabras, la mente está casi totalmente fuera de la tarea. Y es este alto nivel de complacencia lo que puede afectar sus decisiones con los ojos puestos en la tarea. Pueden decidir alejar la mirada de la carretera para recoger su teléfono o para sacar algo de la guantera, y ahora tiene otro “momento de indefensión” – cuando los ojos y la mente de alguien no están en la tarea por un segundo o dos… o tres, o cuatro -. Y aunque estos momentos de vulnerabilidad, pueden suceder con mayor frecuencia a medida que alguien pasa a la segunda etapa de la complacencia, cuando su mente está mayormente lejos de la tarea, es probable que no lo noten… a menos que algo malo realmente suceda.

Recuerdo la primera vez que ingresé al negocio de la seguridad, hace muchos años. Estaba vendiendo videos de seguridad y yo no podía entender por qué seguía escuchando eso de que “Los jóvenes se lastiman más que las personas mayores… pero son las personas mayores las que mueren”. Y no podía entender por qué, ya que también era de conocimiento común que las personas se lastimaban porque no tenían un entrenamiento de seguridad, o un entrenamiento de seguridad adecuado, que es lo que nuestra compañía estaba vendiendo. Así que, no podía comprender por qué los trabajadores bien entrenados y experimentados, que obviamente sabían lo qué estaban haciendo, sufrían tantas lesiones graves y fatalidades. Y yo estaba prácticamente solo. Y se percibía que alguien que hubiera conocido en la gerencia o en la profesión de seguridad, tampoco tuviera una buena explicación. Pero en retrospectiva, todo es muy simple: más tiempo o repetición significa más complacencia, y más complacencia significa más momentos indefensos cuando los ojos y la mente de la persona no están concentrados en la tarea. Y aunque los trabajadores antiguos y más experimentados puedan no estar tan propensos a la prisa como un trabajador joven, o con tanta intensidad, fácilmente podrían sentir un poco de cada estado – cada día – lo que hace que la Concentración en los estados sea más difícil.Entonces, como se mencionó anteriormente, cuando el estado es intenso, descubrir la parte del “cuándo” no es difícil porque es fácil reconocer el estado. Pero si el estado no es intenso o si hay más de un estado involucrado, entonces esto (la combinación), podría no ser muy fácil de reconocer. Y si los cuatro estados están involucrados, aunque sea solo un poco de prisa, combinada con un poco de frustración y un poco de fatiga, puede ser muy difícil reconocerlo y concentrarse lo suficientemente rápido como para evitar el error.

Figura #2

Sin embargo, si alguien le preguntara: “¿en qué medida tiene prisa, en este momento, en una escala del 0 al 10?” podría pensarlo, y decir “Quizás un 6”, porque sabe que está bajo un poco de la presión del tiempo. Por lo tanto, aunque es posible que no lo haya notado usted mismo, si alguien le hace la pregunta, o si se lo pregunta a usted mismo, podría fácilmente identificar los momentos en que tuvo un poco de prisa, se sentía un poco frustrado o fatigado. Entonces, el problema del estado menos intenso o la combinación de estados no es insuperable. Pero debe formular la pregunta, especialmente por la complacencia, ya que nunca puede sentirla en el momento. Este proceso se llama “Evalúe su Estado”. La mayoría de las personas están familiarizadas con el sistema de calificación del 0 al 10. Normalmente es lo que le preguntan en el hospital: ¿puede calificar su dolor en una escala del 0 al 10? Si nos referimos únicamente a la prisa, un 10 significa ir muchísimo más rápido de lo normal. Un 9 indica “mucho más rápido de lo normal” y 1 o 2 significa realmente lento o parado. Lo mismo con la frustración o la fatiga: un 10 significa muchísimo más frustrado de lo normal y un 9 para la fatiga sería mucho más fatigado que lo habitual. La complacencia es un poco distinta. Podría pensar en un 10 para el caso donde se está concentrado fuertemente en algo más, como por ejemplo un problema en el trabajo, mientras está haciendo otra cosa – como conducir rumbo al trabajo….

ANTICIPANDO EL ERROR

Lo principal no es preocuparse por la precisión del punto decimal en términos de evaluar su nivel de frustración o fatiga como por ejemplo ser un 6,5 o un 7. Lo que importa es que reconozca que está lidiando con un poco de frustración y un poco de fatiga, lo que podría aumentar el riesgo de que pueda decir algo negativo a un compañero de trabajo o cliente. Entonces, tenemos una herramienta sencilla que nos ayudará a reconocer las combinaciones de estados, incluso si los estados individuales por si mismos no son intensos. Todo lo que tenemos que hacer ahora es tratar de determinar cuándo probablemente estaremos en estos estados, o cuándo estaremos en más de uno de ellos al mismo tiempo.

La persona más fácil y mejor para responder a esta pregunta es usted (o yo, él, ella) porque sabemos cuándo normalmente nos fatigamos durante el día. Sabemos quién o qué normalmente nos frustra. Sabemos lo que nos apresura, como justo antes del cambio de turno o justo antes de partir en un viaje largo. Y sabemos cuáles serían los peores escenarios en términos del error más costoso que podría cometer, o el que podría hacerlo perder más tiempo, perjudicar las relaciones con los clientes, etc. De modo que podemos anticipar los momentos o los horarios durante el día en que los estados podrían causarnos la mayor cantidad de problemas, en términos de seguridad, calidad, eficiencia de producción o relaciones con los clientes (internos o externos).

Todo lo que usted necesita hacer ahora, es programar una alarma para que pueda “evaluar su estado” en aquel momento. Entonces, aunque la equivocación o el error crítico siempre son inesperados, los estados que los causan no lo son. Podemos anticipar cuándo y dónde estaremos en uno o más de los cuatro estados. Y si programa una alarma y luego evalúa su estado en ese momento, aunque sea solo un poco de prisa, o un poco de frustración combinada con la complacencia, usted estará mucho más consciente y mucho menos propenso a que sea “atacado con su guardia baja” (cuando comete ambos errores a la vez).

Sí, esto requiere un poco de esfuerzo. Pero no toma mucho tiempo y seguramente no cuesta dinero. Sin embargo, si hace el esfuerzo de hacerse estas preguntas, y luego establece una alarma para evaluar su estado en esos momentos, o lo establece en la rutina previa al turno de trabajo, podrá minimizar o evitar muchos de estos momentos de vulnerabilidad. Lo que empezará a suceder después de la primera etapa de la complacencia y probablemente se volverá más frecuente después de la segunda etapa.

Entonces, esto ayuda a responder a la pregunta de “cuándo”.

¿Cuándo tendremos estos momentos de indefensión, donde nuestros ojos y mente no están en la tarea? Y si piensa en ello, o si piensa en todas las lesiones que usted haya experimentado, (que son miles si cuenta todos los golpes, moratones, cortes y rasguños) probablemente habrá un patrón mucho más fuerte en términos de “cuándo”, contrario al patrón que había para el “qué”.

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One thought on “#8- La Continuidad de La Complacencia y el “Cuándo” vs el “Qué”

  1. Este artículo es una excelente guía de cómo «evaluar nuestro estado» y cómo mantener la «guardia alta» .
    Muchas gracias.
    Eduardo Piergentili

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