#9 - Decisiones Críticas - Parte 1: Riesgo Normal vs. Excepcional

Aunque puede haber muchas razones por las que las personas asumen riesgos deliberadamente, la mayoría de las personas solo operan en 2 modos. O esto es lo que hacen normalmente (no usan protector facial) o hoy están haciendo una excepción a lo que hacen normalmente. No es demasiado complicado. También es fácil ver qué estados o combinaciones de ellos podrían hacer que alguien "rompa sus propias reglas". Sin embargo, este artículo irá aún más lejos y mostrará cómo, al extender ligeramente la aplicación, las mismas cuatro técnicas de reducción de errores críticos pueden usarse para evitar tomar decisiones críticas que se vean comprometidas o influenciadas negativamente por las prisas, la frustración, la fatiga y la complacencia.

En la última edición, analizamos la continuidad de la complacencia y la importancia del “cuándo” frente al “qué”. (Ver la Figura 1). ¿Cuándo se ha lastimado y qué estaba haciendo? Y si de hecho piensa sobre ello o sobre lo que realmente le sucedió, se dará cuenta de que lo más probable es que haya experimentado un dolor accidental – aunque no fuera grave – en casi todas las actividades que ha realizado, ya sea caminando, corriendo, limpiando, cargando algo y dejándolo caer sobre su pie, cortando, martillando, conduciendo, cocinando, cosiendo (lo que sea). Lo más probable es que haya dicho “ay” – o algo peor – más de una vez. Entonces, si puede aceptar que el “qué” no es exactamente donde se encuentra el patrón, porque todos ya nos hemos lastimado, un poco o mucho, haciendo prácticamente todo (siempre que estuviésemos en movimiento o que las cosas alrededor estuvieran en movimiento). Por lo tanto, el patrón, especialmente en términos de lesiones graves, sucedió cuando cometimos los dos primeros errores críticos a la vez: no teníamos nuestros ojos puestos en la tarea y no estábamos pensando en lo que estábamos haciendo (mente lejos de la tarea). Y como resultado, no tuvimos un reflejo – lo que podría habernos permitido frenar, girar el volante, recuperar el equilibrio o impedir la caída, mover la cabeza rápidamente, etc.

Luego, vimos el problema de averiguar el “cuándo” en el último artículo. ¿Cuándo nosotros, o ellos, estaremos más propensos a tener estos “momentos de vulnerabilidad”? La conclusión fue que, al menos la mayoría de ellos, sucederían luego después de la primera etapa de la complacencia, y aunque la persona involucrada probablemente no lo supiera, sucederían con más frecuencia al pasar a la segunda etapa. Lo que ha ayudado a responder a la pregunta de por qué trabajadores antiguos y bien entrenados, con una larga experiencia, sufrían tantas lesiones graves y fatalidades. Nota: antes de la primera etapa de la complacencia, los trabajadores no capacitados o los trabajadores sin suficiente experiencia se lastiman con frecuencia. Pero genialmente son más conscientes en términos de atención. Simplemente, todavía no tienen las habilidades o reflejos necesarios. Por lo tanto, es fácil entender y es bastante fácil de arreglar, si está dispuesto a dedicar el tiempo necesario para capacitarlos adecuadamente.

Sin embargo, hay más que eso. Como se mencionó, aunque brevemente en el último artículo, con el paso del tiempo las personas tienden a ser más complacientes, no menos. El aumento del nivel de complacencia puede incluso comenzar a afectar la toma de decisiones de alguien. No solo tienen más “momentos de vulnerabilidad”, sino que si nada malo ha sucedido realmente (frente a un casi accidente más), entonces la disposición de las personas para cambiar será muy baja, y seguramente sus creencias de que su comportamiento “realmente necesita cambiar” será prácticamente inexistente. De ahí viene lo siguiente: “Oh, sí, bueno, ¡lo he estado haciendo de esta manera durante 20 años y hasta hoy no me he lastimado!”. Entonces, para ellos, un comportamiento “normal” es un comportamiento de “riesgo”. En otras palabras, normalmente no utilizan el protector facial al utilizar el esmeril o generalmente no utilizan el cinturón de seguridad en la carretilla elevadora o montacargas. Y si alguien ha estado utilizando el esmeril sin el protector facial durante 20 años, podemos suponer – con bastante confianza – que la complacencia le ha superado.

Por otro lado, (ver la Figura 1), hay personas cuyo comportamiento normal es seguro: normalmente utilizan el protector facial. Al igual que las personas que normalmente conducen al límite de velocidad, o tal vez un poco por encima del límite permitido. En otras palabras, usted sabe a qué se refiere cuando dice “estaba conduciendo a la velocidad habitual, o al menos a la velocidad normal para mí – dadas las condiciones”. Llamémoslo simplemente “nuestro propio límite de velocidad”, que, como se mencionó, podría ser un poco más alto que el límite de velocidad permitido. Pero aquí está el punto principal: todos hemos excedido nuestro propio límite de velocidad cuando teníamos “mucha prisa”. Por lo tanto, si tenemos suficiente prisa, haremos una excepción, y no solo violaremos las leyes gubernamentales o normas de la compañía, como también infringiremos hasta nuestras propias normas. Y lo mismo puede ser cierto para la frustración y el cansancio. Las personas normales pueden y harán excepciones o pueden tener sus decisiones comprometidas por la prisa, frustración y cansancio.

Figura #1

Puedo recordar cuando este cambio de paradigma me afectó. Estaba en Houston haciendo un taller de 3 días. Nuestro equipo de grabación vive en el área metropolitana de Houston, por lo que nos reunimos después del primer día para ver algunos de los videos de la “Caja de Herramientas”, para una serie en la que comenzaron a trabajar. Aunque el gerente del equipo estuviera muy familiarizado con los conceptos y las técnicas de reducción de errores críticos, el equipo realmente solo sabía sobre prisa, frustración, fatiga y complacencia. Lo que yo no sabía (una larga historia) era que el gerente no iba a las grabaciones con el equipo, por lo que solo pedían historias – casos reales – que fueran sobre lesiones en el ambiente de trabajo causadas por la prisa, frustración, fatiga y complacencia.

Después de saludarlos, me enseñaron el primer video. Era sobre un hombre que necesitaba cortar un trozo de tubería, pero el área o recinto en el que estaba trabajando en esa central eléctrica era muy pequeño para usar su disco de corte. Son las cinco de la tarde y el almacén de herramientas está a unos 10 o 15 minutos a pie. Además, no quiere trabajar horas extras, por lo que simplemente “decide” quitar el dispositivo de protección del equipo. Desafortunadamente, hubo un rebote. El disco de corte cruzó la parte superior de su otra mano, cortando casi todos los tendones. Eso no fue un error causado por prisa, frustración, fatiga o complacencia. Esta fue una decisión que fue comprometida o influenciada negativamente por la combinación de la prisa, frustración y fatiga, sumada a su nivel de complacencia. Se siente muy cómodo utilizando los discos de corte después de tanto tiempo, y, obviamente, tiene confianza suficiente en su nivel de habilidad a punto de pensar que puede hacerlo sin la protección puesta. Si se le agrega un poco de prisa, frustración y fatiga a este nivel o grado de complacencia, lo que descubrimos es que las personas normales – buenos trabajadores – hacen excepciones y rompen no solo las normas gubernamentales o de la compañía, sino que violan – incluso nosotros – sus propias normas.

Antes de ver el video, nunca se me ocurrió, a pesar de que – sin duda – había roto innumerables reglas en el pasado debido a la prisa, frustración, fatiga y complacencia. Y para mí, fue un gran “cambio”, porque sabía que las decisiones, especialmente las malas decisiones sobre aumentar la velocidad o la fuerza, o no usar o pensar sobre la protección o los dispositivos de protección, era un problema. Yo no pensé que se trataba de actitudes – o “manzanas podridas” – trabajadores que se resistían expresamente a utilizar el EPP o seguir las normas, procedimientos, protocolos o estándares. Y cuando vi el video de la Caja de Herramientas que hicieron, todo simplemente me afectó.

Eso era tan obvio. Estas personas simplemente dejan que la prisa, la frustración o la fatiga les superen. Al igual que el tipo que ha estado haciéndolo durante 20 años, ha dejado que la complacencia le superara. Son personas normales, que realmente no son diferentes de cualquier otra persona que toma decisiones críticas, reforzadas o influenciadas negativamente por la prisa, frustración, fatiga y complacencia.

Figura #2

Sin embargo, aún hay esperanzas. Dado que conocemos el estado o los estados que impulsan el comportamiento, podemos utilizar las mismas técnicas de reducción de errores críticos para impedir la toma de una decisión (arriesgada) generada por uno o más de los cuatro estados, al ampliar su concepto o su aplicación. Si volvemos al disco de corte y los tendones cortados, la única razón por la que el trabajador cambió su comportamiento habitual y se quitó el dispositivo de protección fue por la fatiga, la frustración y tal vez un poco de prisa. Si se hubiera concentrado o reconocido rápidamente el cansancio (más dominante) o la frustración, y en aquel momento pensara sobre lo que estaba haciendo – en el presente – y en el potencial de un error crítico como la línea de fuego, podría al menos haberse detenido, pensado sobre ello y hecho la pregunta: “¿vale la pena?”. Si al menos él, usted o yo, pudiéramos activar nuestros gatillos mentales para darnos la oportunidad de ver el verdadero riesgo frente a estar tan preocupados por los estados sobre los cuales ni siquiera paramos y pensamos… eso sería una gran ayuda.

Hace unos 10 años, trabajé con un electricista que había perdido su brazo y su riñón derecho en un incidente relacionado con un choque eléctrico. Me contó que no conseguía entender qué le había pasado hasta reunir los estados y los errores. Luego, como dijo él, “todo fue tan fácil”. Solo un patrón de riesgo simple, casi clásico, de estado que conduce al error.

También recuerdo haber escuchado a Joe Tantarelli, un supervisor de construcción residencial, contarle a la gente, cómo fue enterrado vivo cuando la pared estructural del fondo se soltó y se derrumbó. Quedó gravemente herido. Sin embargo, logró sobrevivir, y aunque le haya costado mucho tiempo y mucha fisioterapia, está caminando y hablando a audiencias en toda Norteamérica. “Joe Dirt” es su nombre artístico. Como parte de su presentación, él habla sobre ira conferencias de seguridad después de recuperarse, para tratar de entender cómo le pudo haber sucedido esto. Ciertamente no sabía por qué él.

Sabía que no era perfecto, pero siempre había enfatizado la importancia de la seguridad con todos sus equipos, a lo largo de todos estos años. Por lo tanto, realmente no podía entenderlo, hasta que participó en una sesión donde le presentaron los cuatro estados y los cuatro errores críticos. Fue entonces cuando hizo la conexión con la complacencia y cómo los otros tres estados causaron tantos problemas referentes a su toma de decisiones en aquel día; y de qué manera la combinación de estos cuatro estados contribuyó a que cometiera los dos primeros errores críticos al mismo tiempo, y como resultado, cómo eso le llevó a quedarse atrapado en la línea de fuego.

El electricista que perdió su brazo y riñón derecho se apresuraba para conseguir terminar la actividad antes del fin de semana. Como dijo él, “si me hubiera detenido por un segundo y lo hubiera pensado – como qué podría salir mal o qué sería lo peor que podría suceder – eso nunca hubiera pasado”. Por lo tanto, para un comportamiento excepcional causado por la prisa, frustración, fatiga o una combinación de estos tres estados, podemos extender a aplicación de la técnica de concentración en los estados a las decisiones que son influenciadas negativamente o comprometidas por dichos estados (ver Figura 1, a la derecha).

Figura #3

En el lado izquierdo (ver la Figura 03) está la persona cuyo comportamiento normal está en riesgo. Para esta persona, necesitamos hacer que vuelva a analizar algunos de estos casi incidentes y piense cómo podrían haber sido peores. Eso debería ayudar a “sacudir un poco el barco de la complacencia”. Luego, debemos analizar la tercera técnica de reducción de errores críticos, que es “Observar en los demás los patrones de riesgo de los estados que conducen a los errores”. Solo en este caso necesitamos hacer que la persona se dé cuenta de que “otras personas también le están observando”. Y si le ven frente al esmeril sin un protector facial, los demás pueden aprender de ese error observado y contribuirá a luchar con la complacencia de estas personas. Y finalmente, la última técnica: tenemos que hacer que la persona use el protector facial hasta que se convierta en un hábito. Entonces, al igual que cuando no lleva puesto el cinturón de seguridad en el coche, él o ella se sentirá incómodo si no lo usan. Y una vez que esto suceda, no discutirán o cuestionarán mucho su decisión.

Y para la persona o personas que han dejado que la complacencia les supere (Figura 3), necesitan extender ligeramente la aplicación de las otras técnicas: piense en cómo los casi incidentes podrían haber sido peores, darse cuenta de que otros le ven, y perfeccionar el comportamiento hasta que se convierta en la nueva normalidad.

Usted tiene la disciplina progresiva para los empleados problemáticos. Y no necesita hacer nada por los empleados ejemplares (excepto si no hay ninguno). Pero las personas normales toman decisiones arriesgadas – de manera regular – debido a la prisa, frustración, fatiga y complacencia, o por una combinación de estos estados. Y rara vez sabían en qué medida influía uno o más de los cuatro estados en el momento.

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